当院をはじめて受診される方へ
以下の入力欄に情報を入力してメールを送信してください。
初診専用番号（045-392-9777）より、３回までお電話をおかけいたします。
お電話に出ることができない場合は、折り返しのご連絡をお願い致します。
また、こちらから３回お電話をおかけしても繋がらない場合、
一旦こちらからお電話をおかけすることを終了致します。
予めご了承お願い致します。
　【注意】 こちらからのお電話で、初診のご予約を確定致します。 この申し込みでは予約の確定にはなりません。

　☆当院からのお電話は、メールの送信日から概ね２診療日内を目安となります。

　☆　当院からのお電話について
　月～金曜日
　　　９：００～１３：３０
　　１４：３０～１７：３０
　土曜日
　　　９：００～１３：３０

　上記時間帯内にお電話いたします。

　お急ぎの場合には、初診専用電話
　045-392-9777へおかけください。

　お話し中や留守番電話になっている時は、　他の患者様の予約対応中です。
　しばらくしてからお掛け直しください。

　ご連絡の例
　①
　患者様のご送信
　　月曜日　１３：００
　当院からのご連絡の目安
　　水曜日中（～１７：３０）

　②
　患者様のご送信
　　土曜日　１７：００
　当院からのご連絡の目安
　　火曜日中（～１７：３０）

下記 記入欄の※は必須項目です。

【注意】入力された電話番号が間違っているため、ご連絡できないことがあります。
　もし、こちらからの電話がない場合には、再度申込みをお願いいたします。

お名前※	姓 名
お名前(かな)	姓 名
生年月日※
年齢※	満年齢を記入して下さい
性別※	男性 女性
電話番号※
メールアドレス※	確認のためもう一度入力してください。
ご本人からのお問い合わせですか？※	ご本人 ご本人以外
２０歳未満の場合、保護者の同意はありますか？	はい いいえ
当院を受診されるお困りの症状について※
精神科・心療内科に通院しているか、以前通院したことがありますか？※	はい いいえ
紹介状をお持ちの場合、紹介された医療機関名を記入してください。
他院に通院した事がある場合、転院の理由を記入下さい。
現在、お薬を服用されていますか？(市販のお薬を含む)※	はい いいえ
ご家族で当院へ現在通院中の方はいらっしゃいますか？※	いない いる
お問い合わせ内容※	「初診の予約申し込み」とご記入ください
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